Kejang merupakan kedaruratan medik yang harus segera diatasi oleh karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi. Kejang dapat diartikan sebagai gejala dari proses dasar suatu penyakit yang mempengaruhi susunan syaraf pusat dan menyebabkan timbulnya gejala tersebut. Dapat dikatakan kejang ialah perubahan di luar kemauan yang berlangsung episodik dari kesadaran, aktivitas motorik, sifat, rasa atau fungsi otonom.
Kejang demam merupakan kelainan neurologi yang sering dijumpai pada anak. Dari beberapa penelitian dijumpai 2 – 5 % anak di bawah usia 5 (lima) tahun mengalami kejang, baik kejang pertama maupun kejang ulangan yang didahului demam.
Menurut Fukuyama dkk, angka kejadian kejang demam pada anak di Jepang sekitar 7 – 8 %.
Meskipun prognosis kejang demam pada umumnya baik, namun tetap harus diwaspadai secara serius penyebab demamnya terutama pada penderita yang mengalami kejang demam pertama kali.
Pertanyaan mengapa seorang anak lebih peka untuk mendapat serangan kejang bila dibandingkan dengan anak yang lain tidak diketahui secara pasti.
DEFINISI
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 380C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
PATOFISIOLOGI
Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi di mana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskular.
Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.
Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion Kalium (K+) dan sangat sulit dilakukan oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali oleh ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat di rubah oleh adanya :
1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler
2. Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya
3. perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 10C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10 – 15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.
Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejadian telah terjadi pada suhu 380C sedangkan pada anak dengan kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 400C atau lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.
Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian di atas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.
Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi ”matang” dikemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJANG DEMAM
1. Umur
a. Kurang lebih 3% dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah mengalami kejang demam.
b. Jarang terjadi pada anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun.
c. Insiden tertinggi didapatkan pada umur 2 tahun dan menurun setelah berumur 4 tahun.
Hal ini mungkin disebabkan adanya kenaikan dari ambang kejang sesuai dengan bertambahnya umur.
d. Serangan pertama biasanya terjadi dalam 2 tahun pertama dan kemudian menurun dengan bertambahnya umur.
2. Jenis kelamin
Kejang demam lebih sering didapatkan pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan perbandingan 2:1. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh karena pada wanita didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat dibanding laki-laki.
3. Suhu badan
Adanya kenaikan suhu badan merupakan suatu syarat untuk terjadinya kejang demam. Tingginya suhu badan pada saat timbulnya serangan merupakan nilai ambang kejang. Ambang kejang berbeda-beda untuk setiap anak, berkisar antara 38.30C – 41.40C.
Adanya perbedaan ambang kejang ini dapat menerangkan mengapa pada seseorang anak baru timbul kejang sesudah suhu meningkat sangat tinggi sedangkan pada anak lainnya kejang sudah timbul walaupun suhu meningkat tidak terlalu tinggi.
4. Faktor keturunan
Faktor keturunan memegang peranan penting untuk terjadinya kejang demam. Beberapa penulis mendapatkan 25 – 50% daripada pada anak dengan kejang demam mempunyai anggota keluarga yang pernah mengalami kejang demam sekurang-kurangnya sekali.
5. Penyebab demam
Penyebab demam terbanyak adalah infeksi saluran pernafasan bagian atas disusul infeksi saluran pencernaan. Hal tersebut dapat dimengerti karena infeksi saluran pernafasan merupakan penyakit anak yang paling sering didapatkan.
MANIFESTASI KLINIS
Sebagian besar kejang demam bersifat singkat, bilateral, tonik-klonik, tidak diikuti dengan manifestasi post iktal lainnya; kejang biasanya berhenti sendiri. Kejang demam diklasifikasikan sebagai kejang demam sederhana dan kejang demam komplikata. Kejang demam komplikata mempunyai karakteristik durasi kejang > 15 menit, bersifat fokal atau kejang berulang dalam periode 24 jam pertama. Pada anak yang mengalami pertama pada 1 tahun pertama kehidupan, 50% akan mengalami kejang berulang minimal 1 kali, sedangkan jika kejang pertama terjadi pada usia > 4 tahun, hanya 10 – 15% yang akan mengalami kejang berulang. Adanya riwayat kejang dalam keluarga akan meningkatkan risiko kejang berulang.
Terjadi peningkatan risiko epilepsi pada anak-anak dengan kejang demam, sedangkan pada populasi umum risikonya hanya berkisar < 5%. Faktor risiko untuk terjadinya kejang tanpa demam dan kejang demam komplikata adalah adanya abnormalitas perkembangan atau gejala neurologi sebelum kejang pertama dan riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung. Pada anak yang memiliki > 2 faktor risiko, > 10% berkembang menjadi epilepsi. Waktu timbul epilepsi biasanya terjadi segera; 75% dimulai dalam 3 tahun pertama setelah kejang pertama.
Hasil akhir kejang demam telah lama menjadi bahan perdebatan dan masih bersifat kontroversi. Frekuensi kecacatan yang dilaporkan berkisar 0 hingga 100%. Pernah dilaporkan adanya kecacatan berat misalnya hemiplegia post kejang, tetapi hingga saat ini opini terbanyak mengatakan bahwa sebagian besar kejang demam bersifat ringan dan gejala sisa yang terjadi juga bersifat ringan, dan jika ada biasanya merupakan akibat dari abnormalitas yang sudah ada sebelumnya. Tetapi bagaimanapun juga bangkitan kejang bersifat merusak. Kejang yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan kelainan neurologi dan atau kerusakan mental atau bahkan kematian. Beberapa kejadian ikutan post kejang sering tampak di negara yang sedang berkembang.
KLASIFIKASI
Livingston seorang sarjana yang banyak melakukan penelitian kejang demam ini, membagi kejang demam menjadi 2 golongan melihat gambaran klinis dan prognosisnya yang dapat membantu sebagai pedoman penanggulangan selanjutnya :
1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Convulsion)
2. Epilepsi yang diprovokasi demam (Epilepsy Triggered off by Fever)
Livingston membuat 7 kriteria yang harus dipenuhi untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana, yang telah dimodifikasi, yaitu :
1. Umur ketika menderita kejang demam antara 6 bulan – 4 tahun
2. Serangan kejang hanya berlangsung sebentar saja, tidak melebihi 15 menit
3. Kejang bersifat umum / bilateral
4. Kejang timbul didalam 16 jam pertama sesudah timbulnya demam
5. Pemeriksaan neurologis sebelum dan sesudah kejang tidak menunjukkan kelainan
6. Pemeriksaan EEG yang dilakukan sedikitnya 1 minggu sesudah suhu tubuh normal, tidak memperlihatkan gambaran yang abnormal
7. Frekuensi bangkitan kejang didalam 1 tahun tidak lebih dari 4 kali
(Dikutip dari Hendarto SK : Kejang Demam pada Anak)
Bila salah satu atau lebih dari ketujuh kriteria diatas tidak dipenuhi pada seorang yang menderita kejang demam, maka penderita tersebut dimasukkan didalam gangguan epilepsi yang diprovokasi demam.
Suhu yang tinggi merupakan suatu keharusan pada kejang demam sederhana yang tidak dijelaskan dalam kriteria Livingstone, pada kejang demam sederhana, kejang timbul karena ambang rangsang yang menurun terhadap kejang akibat meningkatnya suhu, umumnya kejang timbul pada suhu diatas 39 – 39,50C, dan sering timbul pada saat suhu sedang meningkat dengan cepat dan tajam. Kejang yang timbul pada suhu yang lebih rendah, misalnya 38,50C walaupun memenuhi ketujuh kriteria yang telah disebutkan diatas, umumnya mempunyai suatu faktor predisposisi berupa kelainan didalam SSP, yang digolongkan didalam epilepsi yang diprovokasi demam.
Dalam Konsensus Penanganan Kejang Demam 2005, kejang demam dibagi menjadi :
1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure)
2. Kejang demam komplek (Complex Febrile Seizure)
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, umum tonik dan klonik, umumnya akan berhenti sendiri, tanpa gerakan fokal atau berulang dalam waktu 24 jam.
KEJANG DEMAM KOMPLEKS
Kejang demam dengan ciri (salah satu dibawah ini) :
1. Kejang Lama > 15 menit
2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Keterangan :
Kejang lama : Sebagian besar peneliti menggunakan batasan 15 menit.
Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial.
Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2 bangkitan kejang anak sadar.
DIAGNOSIS
Untuk menentukan apakah seseorang menderita kejang demam atau bukan sebetulnya cukup sulit kecuali kita sudah mengenal penderita itu sebelumnya. Sedangkan untuk penderita yang datang untuk pertama kali dibutuhkan anamnesis yang dapat dipercaya atau dengan menyaksikan sendiri serangan tersebut.
Kejang pada anak merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit. Gangguan primer mungkin terdapat intrakranium atau ekstrakranium.
Berbagai penyakit intra serebral dan gangguan metabolik dapat menyebabkan kejang.
A. Kelainan Intrakranium
- Meningitis
- Ensephalitis
- Infeksi sub dural dan epidural
- Abses otak
- Toxoplasmosis
- Cytomegalic inclusion disease
B. Gangguan Metabolik
- Hypoglycemia
- Vitamin B-6 defisiensi atau dependensi
- Gangguan elektrolit
- Keracunan
C. Epilepsi
Oleh karena cukup banyaknya diagnosa banding, sangat sulit bagi kita untuk menentukan penyakit atau kelainan yang menyebabkan terjadinya bangkitan kejang tersebut.
Oleh karena itu tiap-tiap penderita harus diperiksa dengan teliti dalam hal anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan.
Di sini kami tekankan pentingnya anamnesis yang teliti untuk mendiagnosa kemungkinan penyebab kejang oleh karena terbatasnya sarana di daerah.
ANAMNESA
Mengenai bangkitan kejang perlu diketahui dengan pasti, apakah memang ada bangkitan kejang dan apakah bangkitan kejang disertai demam.
Lamanya serangan : Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang
merasakan waktu berlangsungnya cukup
lama
Pola serangan : Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran
lengkap mengenai pola serangan, apakah
bersifat umum atau fokal agar dapat
diketahui fokus atau klasifikasi kejang.
Frekuensi serangan : Apakah penderita mengalami kejang
sebelumnya, umur berapa kejang terjadi
untuk pertama kali, dan berapa frekuensi
kejang per tahun.
Keadaan sebelumnya, selama dan sesudah kejang :
- Pada waktu sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang
- Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, kesadaran menurun
RIWAYAT KELUARGA
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita kejang demam, penyakit syaraf atau penyakit lainnya.
RIWAYAT SEBELUMNYA : perlu ditanyakan
- Riwayat kehamilan : misalnya penyakit-penyakit yang diderita ibu,
perdarahan pervaginam, obat-obat yang
dipergunakan
- Riwayat persalinan : apakah kelahiran mudah atau sukar, spontan
atau dengan tindakan (forcep, vakum),
perdarahan antepartum, ketuban pecah dini,
asphyxia dan lain-lain
- Penyakit dahulu : Trauma, radang selaput otak, reaksi terhadap
imunisasi dan lain-lain
- Bagaimana perkembangan mental dan motorik
- Pemeriksaan fisik : Tanda-tanda adanya proses intrakranial
Apabila dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik kita masih sulit menentukan penyebab dari kejang (terutama untuk anak-anak kecil gejala rangsang meningeal biasanya tidak jelas), perlu dilakukan pemeriksaan lain yang membantu.
- Pemeriksaan darah : darah lengkap
apabila mungkin glucosa darah, elektrolit,
ureum, calcium
- Transilluminasi kepala
- Pungsi lumbal
- Funduskopi
- Apabila mungkin : foto tengkorak, EEG, CTScan, MRI
PENATALAKSANAAN
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3 – 0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1 – 2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal (level II-2, level III-3, rekomendasi B). dosis diazepam rektal adalah 0,5 – 0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak di bawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun.
Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.
Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dan di sini dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kg.
Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10 – 20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4 – 8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal.
Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.
Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari kejang demamnya dan faktor risikonya, apakah kejang demam sederhana atau kompleks.
PEMBERIAN OBAT PADA SAAT DEMAM
Antipiretik
Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi E). Dosis asetaminofen yang digunakan berkisar 10 – 15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5 – 10 mg/kg/kali, 3 – 4 kali sehari.
Acetaminofen dapat menyebabkan sindrom Rey terutama pada anak kurang dari 18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10 mg/kg sama efektifnya dengan ibuprofen 5 mg/kg dalam menurunkan suhu tubuh.
Antikonvulsan
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang (1/3 – 2/3 kasus), begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,50C (level I, rekomendasi E).
Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi cukup berat pada 25 – 39% kasus.
Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.
PEMBERIAN OBAT RUMAT
Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang (level I).
Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang demam ‘benign’ dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan prilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada kasus yang sangat selektif (rekomendasi D). pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40 – 50%). Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidennya kecil.
Dosis asam valproat 15 – 40 mg/kg/hari dalam 2 – 3 dosis, fenobarbital 3 – 4 mg/kg per hari dalam 1 – 2 dosis.
Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :
1. Kejang lama > 15 menit
2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus
3. Kejang fokal
4. Pengobatan rumatan dipertimbangkan bila :
- Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam
- Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan
- Kejang demam ³ 4 kali per tahun
Keterangan
- Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumatan
- Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi
- Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik
Lama Pengobatan Rumatan
Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 – 2 bulan.
BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM
KEJANG
KEJANG
Diazepam rektal
(5 menit)
Di Rumah Sakit
KEJANG
Diazepam IV
Kecepatan 0,5 – 1 mg/menit (3 – 5 menit)
(Depresi pernapasan dapat terjadi)
KEJANG
Fenitoin bolus IV 10 – 20 mg/kgBB
Kecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/menit
(Pastikan ventilasi adekuat)
KEJANG
Transfer ke ICU
Keterangan :
1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis intermiten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya
2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi
PROGNOSIS
Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosis kejang demam pada umumnya baik dan tidak perlu menyebabkan kematian.
Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah :
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia kurang dari 15 bulan
3. Temperatur yang rendah saat kejang
4. Cepatnya kejang setelah demam
Sedang faktor risiko terjadinya epilepsi dikemudian hari adalah :
1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama
2. Kejang demam kompleks
3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung
Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis dan kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar